A3/A4题型
1.男，34岁。因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3——5次/天，有下坠感。血WBC 18×109/L。
本题知识点：急性阑尾炎,
1)首先考虑为
A.切口感染
B.并发肠炎或菌痢
C.并发膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.化脓性门静脉炎
【正确答案】D
【答案解析】阑尾炎术后，体温高，直肠刺激症状，白细胞升高，考虑为D。
2)为明确诊断，首先应做的检查是
A.伤口检查
B.B超
C.直肠指检
D.X线胸腹部摄片
E.粪便常规检查
【正确答案】C
【答案解析】直肠指检可发现肛管括约肌松弛，直肠前饱满并有触痛的肿块。
2.男性，26岁，因食物中毒导致急性胃炎，出现上腹痛、恶心、呕吐等临床表现。
1)该患者病情确诊依赖于
A.X线胸片
B.急诊胃镜
C.食管pH检测
D.CT
E.食管吞钡X线检查
【正确答案】B
【答案解析】急性胃炎可以根据病因及临床表现作出临床诊断;确诊则有赖于急诊胃镜。
2)下列治疗不宜采用的是
A.给解痉镇痛药物
B.给予H2受体拮抗剂
C.给予质子泵抑制剂
D.给予铝碳酸镁
E.给予三腔二囊管
【正确答案】E
【答案解析】三腔二囊管用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，急性胃炎不采用。
3.患者男，35岁。饱餐后出现上腹部剧烈疼痛8小时，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴呕吐。有胆囊结石病史。查体：腹软，两侧胁肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，上腹部有压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音弱。
1)该患者最可能的诊断是
A.消化道穿孔
B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎
D.急性阑尾炎
E.急性肝炎
【正确答案】B
2)对明确诊断最有意义的检查是
A.CT
B.CEA
C.血常规
D.ALT
E.消化道钡餐造影
【正确答案】A
【答案解析】上腹部剧烈疼痛且向后背放射是典型的胰腺炎表现，两侧胁肋腹部皮肤呈暗灰蓝色是因急性胰腺炎时胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下所致。CT对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估期严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症。
4.女性，50岁，种植水稻，最近出现恶心、呕吐、偶有呕吐鲜红色血液。查体可见脾大，内镜下见食管胃底静脉曲张，多普勒超声见门静脉内径2.0cm。
1)门静脉高压时扩张的侧支循环不包括
A.食管胃底静脉
B.腹壁静脉
C.痣静脉
D.脾静脉
E.大隐静脉
【正确答案】E
2)该患者最可能的诊断是
A.食管癌
B.胃炎
C.胃溃疡
D.胃癌
E.门静脉高压
【正确答案】E
3)若该患者在就诊时出现食管胃底曲张静脉急性出血，则首选的治疗方法为
A.垂体后叶素
B.血管加压素
C.生长抑素
D.药物治疗大出血控制后内镜治疗
E.三腔管压迫止血
【正确答案】D
【答案解析】门静脉高压时门静脉内径≥1.3cm，根据脾大、食管胃底静脉曲张、门静脉扩张的典型特征诊断门静脉高压。门静脉高压侧支循环不包括大隐静脉。更简单和安全的方法是内镜下食管曲张静脉套扎术，目前已公认为控制急性出血的首选方法。
5.男，70岁。饮酒1小时后呕咖啡样物100ml，后排黑便100g。既往体健。查体：P 110次/分， BP 90/50mmHg。
1)首选的治疗药物是
A.多巴胺
B.硫糖铝
C.止血芳酸
D.纳洛酮
E.奥美拉唑
【正确答案】E
【答案解析】抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药。
2)对诊断及治疗最有意义的检查是
A.胃镜
B.腹部X线平片
C.上消化道X线钡餐造影
D.腹部B超
E.腹部CT
【正确答案】A
【答案解析】胃镜检查，是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。
6.女，42岁。发热、肝区疼痛5天，发热伴寒战，出汗，心慌，肝区持续胀痛伴恶心、食欲不振。查体：体温39.2℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg。皮肤无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，肝肋下4cm，有压痛，右肋骨及腋下中线处肋间皮肤水肿，压痛(+)。血常规：HB 120g/L，WBC 18×109/L，N 0.90，PLT 180×109/L。
1)首先考虑的诊断是
A.肝囊肿合并感染
B.肝癌并感染
C.胆石症并感染
D.细菌性肝脓肿
E.急性胆囊炎
【正确答案】D
【答案解析】皮肤无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，肝肋下4cm，有压痛，右肋骨及腋下中线处肋间皮肤水肿，压痛(+)提示肝脓肿，白细胞升高中性粒细胞高，考虑细菌性肝脓肿。
2)首选检查方法
A.腹部X线平片
B.腹部B超
C.静脉胆道造影
D.诊断性肝脏穿刺
E.腹部CT
【正确答案】B
【答案解析】细菌性肝脓肿首选检查方法是B超。
3)引起感染常见致病菌为
A.表皮葡萄球菌
B.白假丝酵母菌
C.破伤风杆菌
D.大肠埃希菌
E.草绿色链球菌
【正确答案】D
【答案解析】细菌性肝脓肿常见致病菌为大肠埃希菌。
7.女性，55岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，血压160/90mmHg，脉搏120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1——V6导联ST段压低0.05——0.1mV。
1)血清肌钙蛋白正常，该患者目前最可能的诊断是
A.急性右心衰
B.肺动脉栓塞
C.心绞痛
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
【正确答案】E
【答案解析】血清肌钙蛋白正常可排除急性心肌梗死，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音，陈旧性心梗都提示该患者为左心衰。
2)该患者暂不宜立即使用下列哪种药物
A.西地兰
B.美托洛尔
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.速尿
【正确答案】B
【答案解析】美托洛尔为β受体阻滞剂，其具有负性肌力的作用，故而不宜应用于急性心衰者，β受体阻滞剂可以用于慢性心衰者。
3)该患者血压控制目标至少是
A.150/90mmHg
B.140/80mmHg
C.140/90mmHg
D.130/90mmHg
E.130/80mmHg
【正确答案】C
【答案解析】目前一般主张血压控制目标值至少
4)该患者心功能分级为
A.Killip分级Ⅱ级
B.Killip分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅳ级
D.NYHA分级Ⅲ级
E.NYHA分级Ⅳ级
【正确答案】E
【答案解析】纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
8.女性，74岁，反复咳嗽、咳痰20余年，伴心悸、气促、下肢间歇性水肿5年，病情加重伴畏寒发热2天入院。体检:T 38.6℃，呼吸急促、嘴唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率106次/分，心律齐，无杂音，双下肢水肿。
本题知识点：慢性肺源性心脏病,
1)为明确诊断首选下列哪种检查
A.支气管镜检查
B.痰培养及药敏试验
C.动脉血气分析
D.心电图检查
E.胸部X线检查
【正确答案】E
【答案解析】从症状及体征可以看出患者在长期的咳、痰、喘的基础上发展为肺心病，X线检查肺心病特点:除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺动脉高压征象:①右下肺动脉干扩张，其横径与气管横径比值≥1.07;②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现;④右心室增大征。
2)主要的治疗措施是
A.低浓度持续吸氧
B.给予利尿剂和强心剂
C.解痉与平喘
D.控制感染与改善呼吸功能
E.祛痰与止咳
【正确答案】D
【答案解析】因肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。
3)该病例最可能的诊断是
A.慢性支气管炎(慢支)
B.慢支+肺气肿
C.慢性阻塞性肺疾病
D.慢支+肺气肿+心肌病
E.慢支+肺气肿+肺心病
【正确答案】E
【答案解析】常年反复咳嗽、咳痰，提示慢支;在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难提示出现肺气肿;肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱或消失，叩诊呈过清音;出现湿啰音和水肿，提示肺心病。
4)假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析：PaO2 40mmHg，PaCO2 70mmHg，此时首先考虑出现下列哪种并发症
A.ARDS
B.肺性脑病
C.脑栓塞
D.脑出血
E.感染中毒性脑病
【正确答案】B
【答案解析】在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。
9.美国一女患者，患有严重的脑综合征、慢性褥疮、心脏病、糖尿病等，对环境没有感觉，只有原始的脑功能，有自主呼吸，没有认识、行为能力，且无改善的希望，住院不久即插入鼻饲管以维持生命。她的监护人要求取走鼻饲管，被主管医师拒绝，监护人向法院起诉要求强迫取走，法院同意并下令取走;但受理上诉的法院否定了这个决定，认为中止喂饲就是杀人。3年后，女患者死亡，她的鼻饲管仍保留着。
本题知识点：医学伦理的原则与规范,
1)从医学伦理学角度说，此案例反映出的突出问题应除外
A.临床医学决策同时也是伦理判断
B.医学上可能做的，不一定在伦理上是应该做的
C.市场经济对医学实践的正、负效应并存
D.生命神圣论与生命质量论的冲突
E.传统医德规范与现代医德观念的矛盾
【正确答案】C
【答案解析】此案例的主要的突出问题在于临床决策也是伦理的判断，以及临床与医学伦理学之间的冲突，与社会的经济效益无关。所以选C。
2)主管医师拒绝患者监护人的请求，其理由是：医疗行为必须体现
A.医乃仁术
B.生命神圣
C.不伤害原则
D.尊重患者自主原则
E.以上都是
【正确答案】E
【答案解析】“医乃仁术”是医学伦理学的本质特征。人的生命是神圣不可侵犯、至高无上的。医学伦理学的基本原则：尊重原则;不伤害原则;有利(有益)原则;公正原则。 故选E。
10.某医师在取得合法医师资格证书后，擅自从事婚前医学检查、产前诊断。
1)该医师出具虚假医学证明的文件，该负有法律责任为
A.吊销其执业证书
B.行政拘留
C.没收违法所得
D.没收非法财物
E.行政处分
【正确答案】E
【答案解析】出具虚假医学证明文件的法律责任 从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分;有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：①因延误诊治，造成严重后果的;②给当事人身心健康造成严重后果的;③造成其他严重后果的。
2)对此医师的处置，正确的是
A.由县级以上卫生行政部门予以制止
B.可以给予警告或处以2000元以上10000元以下罚款
C.责令停业整顿
D.终生禁止从事婚前医学检查、产前诊断
E.以上均不正确
【正确答案】A
【答案解析】未经卫生行政部门许可，取得国家颁发的有关合格证书，擅自从事婚前医学检查或者出具婚前医学检查证明、医学鉴定证明的，由县级以上卫生行政部门予以制止。
11.男，45岁。因反复咳嗽一个月到社区卫生服务中心就诊。医生与其交谈中得知该患者已经吸烟20多年，3年前曾经尝试戒烟一个月并得到家人的支持和鼓励。但后来患者由于听说戒烟会生病等传闻而不再考虑戒烟。
1)家人对其的戒烟督促属于影响行为的
A.倾向因素
B.促成因素
C.强化因素
D.内在因素
E.诱导因素
【正确答案】B
2)针对该患者的情况，根据提高患者戒烟动机的干预措施的“5R”法，此时医生应侧重于采用下列哪项措施进行干预
A.建议改吸低焦油卷烟
B.使患者认识到戒烟可能的障碍
C.强调吸烟与其家人健康的相关性
D.指出二手烟暴露的健康危害
E.说明戒烟的益处
【正确答案】E
【答案解析】促成因素，又称实现因素，是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源。属于行为改变阶段模式SCM的5个阶段中的无转变打算阶段：这一阶段的人，没有在未来(6个月)中改变自己行为的考虑或意欲坚持。针对该患者的情况此时医生应侧重于采用说明戒烟的益处。
临床执业医师