骨与关节感染
一、A1
1、急性骨髓炎，在骨膜下或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是
A、多次抽脓并注入抗生素
B、进行脓液细菌培养及药敏试验，据结果调整用药
C、联合使用大量抗生素
D、局部引流
E、局部固定防止病理性骨折
2、有关髋关节结核的描述，正确的是
A、多见于儿童
B、双侧发病居多
C、不会形成寒性脓肿
D、“4”字试验阴性
E、髋关节过伸试验阴性
3、髋关节全关节结核合并囊性脓肿形成，诊断确定后最好应
A、立即进行切开引流
B、立即进行病灶清除
C、应用抗结核药物2～4周后行病灶清除术
D、应用抗结核药物2～4周后行脓肿搔刮
E、髋人字石膏固定，并应用抗结核药物
4、一般多采用非手术治疗的骨关节结核是
A、破坏较明显，进展快，又很靠近关节软骨的单纯骨型
B、全关节型早期
C、病灶内有较大死骨
D、单纯滑膜型
E、窦道长期未愈合
5、早期滑膜结核与类风湿性关节炎鉴别的可靠依据是
A、累及关节的数目
B、血沉是否正常
C、关节间隙是否狭窄
D、结核菌素试验
E、滑膜组织病理学检查
6、骨关节结核下列哪种情况，不适于手术治疗
A、有明显死骨，较大脓肿
B、经久不愈的窦道
C、脊柱结核合并截瘫
D、全身中毒症状严重，衰弱，重度贫血
E、早期全关节结核，为了抢救关节功能
7、化脓性关节炎经穿刺及关节内注入抗生素治疗后，未能控制症状时，应当
A、调整抗生素种类
B、调整并加大抗生素全身用量
C、增加关节穿刺次数
D、增加关节内抗生素用量
E、切开引流
8、小儿股骨上端急性骨髓炎并发化脓性髋关节炎的主要途径,是
A、血行感染
B、脓肿穿破骺板进入关节
C、脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节
D、骨膜下脓肿破入关节
E、软组织脓肿破入关节
9、患儿男性，8岁，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39.5℃，脉搏110次/分，白细胞22×109/L。中性粒细胞98%，红细胞沉降率30mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，首先考虑的诊断是
A、急性风湿性关节炎
B、髋关节结核
C、类风湿性关节炎
D、急性化脓性关节炎
E、髋周软组织炎
10、X线片上成人的椎体结核和椎体肿瘤的主要鉴别点是
A、椎体的破坏程度
B、是否有死骨形成
C、椎旁软组织阴影
D、椎间隙是否狭窄或消失
E、椎体骨质疏松的程度
二、A2
1、8岁男孩，右小腿轻微外伤后发冷发热(39.5℃)5天，右小腿上端肿胀，剧痛，局部皮温高，肤色正常，白细胞计数25×109/L，X线片未见明显变化，局部穿刺，针达骨膜下时抽出黄色脓汁。首先应考虑为
A、急性蜂窝织炎
B、化脓性膝关节炎
C、化脓性骨髓炎
D、滑囊炎感染
E、胫骨上端单纯骨型结核转变为膝关节全关节结核
2、12岁男孩，跌跤后当晚自感全身不适，发热，左膝部疼痛，经用青霉素3日无效来院。检查左股骨下端肿胀，有局限性深压痛，膝关节内有积液，活动障碍，潮红不著，体温39.5℃，白细胞计数18×109/L，中性90%，血沉80mm/h，诊断
A、风湿性膝关节炎
B、化脓性膝关节炎
C、股骨下端化脓性骨髓炎
D、创伤性膝关节炎
E、股骨下端骨肉瘤
3、一男孩，10岁。右膝部疼痛跛行2年，有夜间痛，检查右膝活动良好，右髋不能伸直，大腿肌肉萎缩，血沉28mm/h。X线片示髋关节骨质疏松，诊断优先考虑为
A、髋关节类风湿性滑膜炎
B、髋关节结核性滑膜炎
C、髋关节一过性滑膜炎
D、髋关节风湿性滑膜炎
E、膝关节滑膜结核
4、一个5岁男孩，低热、颈痛数月，检查颈部旋转受限，X线侧位片可见寰椎向前脱位，咽后壁增宽，其诊断最大可能为
A、外伤性寰椎脱位
B、自发性寰椎脱位
C、咽后壁脓肿
D、寰枢椎结核
E、寰枢椎畸形
5、男患，26岁。截瘫，双下肢肌力Ⅱ级，剑突以下痛，触觉消失，膝踝反射亢进,巴彬斯基反射阳性，疑诊脊柱结核所致。摄脊柱X线片应以
A、第3胸椎为中心
B、第5胸椎为中心
C、第7胸椎为中心
D、第9胸椎为中心
E、第11胸椎为中心
6、男性患者20岁，半年前曾患右股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有寞道形成，常有少许稀黄色脓汁流出，近四日瘘道口闭合。但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即
A、瘘道切除，一期缝合
B、骨钻孔手术
C、死骨摘除，植骨术
D、切开引流
E、瘘道搔刮术
7、女患,诊断为右膝关节单纯滑膜结核。已行滑膜切除术后3周，病情恢复平稳,此时对膝关节的处理原则，是
A、待病情稳定后施关节融合术
B、用石膏管型固定于功能位促其骨性强直
C、继续皮牵引3个月，避免关节活动
D、逐渐开始练习不负重关节活动
E、必须大运动量，加强练习关节活动
8、青年男患，右膝关节慢性肿痛半年，活动障碍，但皮肤色泽正常，血沉增快,X线片示关节面破坏，关节间隙变窄，诊断考虑为
A、单纯骨结核
B、单纯滑膜结核
C、全关节结核
D、化脓性关节炎
E、化脓性骨髓炎合并关节炎
9、12岁女孩，左膝关节弥漫性肿胀已10个月。自觉轻度疼痛，无外伤史，检查见左膝关节肿胀,X线片显示肌肉分层不清,骨质轻度疏松，无破坏，可能为
A、左膝关节结核性滑膜炎
B、左膝关节风湿性关节炎
C、左膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎
D、左膝关节滑膜瘤
E、左膝关节类风湿性滑膜炎
10、患儿男性，9岁，突发寒战、高热(T39.8℃)，烦躁不安，诉右膝下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体：右小腿近端皮温高，压痛，病变区域穿刺抽出混浊液体，送细菌培养，最可能的检查结果是
A、金黄色葡萄球菌
B、无细菌生长
C、大肠埃希菌
D、乙型链球菌
E、链球菌
三、A3/A4
1、女性，18岁。咳嗽4个月，伴低热，1个月前右膝部外伤。体格检查：跛行，右股四头肌萎缩，右膝肿胀，浮髌试验(+)
<1> 、该患者应首先进行哪项检查
A、右膝CT
B、血常规
C、血沉
D、右膝穿刺抽液，生化检查及细菌培养
E、胸部平片及右膝止侧位片
<2> 、肺部平片示右上肺有散在钙化灶，血沉90mm/h，这时初步诊断是
A、类风湿性关节炎
B、化脓性关节炎
C、结核性关节炎
D、创伤性关节炎
E、风湿性关节炎
2、10岁，右大腿下端疼痛伴高热达39.5℃1天。怀疑为急性化脓性骨髓炎
<1> 、体格检查有力的证据是
A、右股骨下端皮温升高
B、右股骨下端(干骺端)深压痛
C、右股骨下端肿胀
D、局部血管充盈怒张
E、右膝关节伸屈受限
<2> 、最有价值的辅助检查是
A、X线摄片检查
B、CT检查
C、血培养
D、局部穿刺
E、血常规检杏
<3> 、若已确定诊断最关键的治疗方法为
A、卧床休息
B、大量广谱抗生素
C、肢体制动
D、输液、注意水电平衡
E、大量广谱抗生素+钻孔引流
四、B
1、A.髋关节功能保存
B.髋关节骨性强直
C.髋关节形成前屈内收内旋畸形
D.局部形成寒性脓肿
E.局部形成窦道
<1> 、髋关节单纯滑膜结核或单纯骨结核早期及时治疗，其结果可能是
A B C D E
<2> 、髋关节全关节结核晚期病灶清除术，最终达到的结果是
A B C D E
<3> 、髋关节结核，未经治疗常发生
A B C D E
一、A1
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 一般有骨膜下脓肿，必然有骨内脓肿，所以本题抽出脓液后，最关键的治疗措施是引流脓液。一般手术引流要在早期进行(48～72小时)，如果时间晚于这个标准，再做引流，虽可以引流出脓液，但无法阻止发展成慢性骨髓炎，所以本题建议选D。
2、
【正确答案】 A
3、
【正确答案】 C
4、
【正确答案】 D
5、
【正确答案】 E
【答案解析】 这道题选E
早期滑膜结核与类风湿性关节炎都可以有大关节受累，症状也类似，可以引起关节畸形，和血沉增高，故病理活检是金标准
6、
【正确答案】 D
【答案解析】 本题选D。全身中毒症状严重，衰弱，重度贫血，不能耐受手术，应待全身状态好转后再行手术，以减少术中及术的并发症的发生风险。
7、
【正确答案】 E
【答案解析】 化脓性关节炎治疗原则是早期诊断，及时正确处理，以保全生命与肢体，尽量保持关节功能。
局部治疗包括 关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。
如为闭合性者，应尽量抽出关节液，如为渗出液或混浊液，即用温热盐水冲洗清亮后，再注入抗菌素，每日进行一次
如为脓汁或伤后感染、经穿刺及关节内注入抗生素治疗后未能控制症状时，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘。关节腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。
8、
【正确答案】 C
9、
【正确答案】 D
【答案解析】 据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性关节炎。
10、
【正确答案】 D
【答案解析】 在X线片上成人的椎体结核和椎体肿瘤的主要鉴别点是椎间隙是否狭窄或消失。
二、A2
1、
【正确答案】 C
【答案解析】 化脓性骨髓炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。
2、
【正确答案】 C
【答案解析】 急性化脓性骨髓炎 外伤性 系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
3、
【正确答案】 B
【答案解析】 夜间痛是骨结核的表现，这种痛是持续的性，不缓解的。这是它的一个特点。再加上“血沉28mm/h。X线片示髋关节骨质疏松”，故首先考虑结核。
题干己经描述到: 检查右膝活动良好，右髋不能伸直，大腿肌肉萎缩，血沉28mm/h。X线片示髋关节骨质疏松 最可能提示：髋关节结核。
4、
【正确答案】 D
【答案解析】 寰椎骨折脱位是较常见的一种上颈椎损伤，约占上颈椎损伤的50%，临床上见到的寰椎骨折脱位，神经症状轻重不一，有的当场死亡，有的伴有不同程度脊髓高位损伤，表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸功能障碍，常需立即辅助呼吸;有的仅为枕颈部疼痛和活动障碍，神经症状轻微。恰恰是这类患者临床上最常见并有潜在危险，应予以高度重视和积极采用相应治疗。
先天性畸形脱位，枕颈部有发育异常者，外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位。多数病例是在少年以后逐渐发生寰枢关节不稳定。常见的两种：(1)分节障碍，表现为枕骨寰椎融合成颈2～3椎体融合;(2)齿状突发育不全。
自发性脱位
成人病例多继发于类风湿性关节炎，儿童则多继发于颈部深在感染。
寰枢椎旋转固定的实质是陈旧性脱位。 Fielding(1977年)把自发出现或轻度外伤后出现的寰枢椎旋转性半脱位状态称为寰枢椎旋转固定。在以后(1983年)他又称之为旋转性移位。
病理性脱位也为缓慢发生的脱位，与自发性发生脱位的区别在于确有寰椎和/或枢椎的骨质破坏性病变。在我国以寰枢椎结核为多见，也偶见于寰枢椎肿瘤或骨髓炎。
且此题中给出患儿有低热结核中毒症状，所以寰枢椎结核的可能性最大。
5、
【正确答案】 B
【答案解析】 感觉的节段性支配
1.皮节是一个脊髓后根支配的皮肤区域。有31个皮节，与神经根节段数相同。
2.胸部皮节的节段性最明显，体表标志如乳头水平为T4，剑突水平为T6，肋缘水平为T8 ，平脐为T10，腹股沟为T12和L1。
3.脊髓感觉平面与椎体差距：
颈段：水平对应。
上胸段：向上1个椎体。
下胸段：向上2个椎体。
腰段：向上3个椎体。
本题的损伤平面在T6属于上胸段，向上数一个椎体就是第5胸椎体。
6、
【正确答案】 D
【答案解析】 本例患者在窦道闭合后出现高热，局部压痛及红肿，提示局部炎症形成，此时不宜行植骨术，而应进行切开引流。
先引流，后考虑择期行死骨摘除，植骨术。
7、
【正确答案】 D
【答案解析】 由于膝关节部位表浅，早期症状明显，诊断比较容易，有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核，如能早期治疗，可以治愈病变，并能保存关节功能，应优先应用。
单纯滑膜结核术后3周进行适应性训练，训练时不负重。
所以此题应该选D.
8、
【正确答案】 C
【答案解析】 全关节结核 单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，关节面破坏，关节间隙变窄.
9、
【正确答案】 A
【答案解析】 此题问的是可能的诊断，在常见的小儿关节疾病中。无外伤史，轻微痛。肿胀。X线片显示肌肉分层不清,骨质轻度疏松，无破坏应考虑结核。
结核性滑膜炎临床表现：
患者多为儿童或青少年，常为单发，双侧很少同时受累。结核性滑膜炎也有肿胀，积液，慢性过程等特征，但关节呈弥漫性肿胀，疼痛，不红不热，浮髌试验阳性。穿刺液为黄色浑浊液体。细菌培养有可能有结核杆菌生长。患者可能伴有午后低热、盗汗、周身乏力、消瘦等全身症状。化验检查血沉增快，结核菌素试验阳性。照片仅见软组织肿胀。如果侵犯软骨或骨质，会出现关节间隙狭窄。
结合患者临床表现考虑选A。
10、
【正确答案】 A
【答案解析】 据患者临床表现诊断为化脓性骨髓炎，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
三、A3/A4
1、
【正确答案】 E
【答案解析】 根据患者病史进一步明确诊断，咳嗽低热临床需注意是否有结核的可能，患者目前提示关节积液，所以首先注意题目问的是首选，应该行简洁而有效的诊断方式，相比而言B、C诊断价值不大，A、D诊断价值较强但并不是首选方式，胸片可以除外肺部结核情况，关节X线片有利于局部情况分析，所以E为首选。
【正确答案】 C
2、
【正确答案】 B
【答案解析】 急性化脓性骨髓炎的诊断检查：
1.病史 注意有无创伤史及身体其他部位感染如疖肿、扁桃体炎及上呼吸道感染等，有无急性全身症状如畏寒、高热、脉速等。
2.体检 注意有无全身中毒症状，患部有无皮肤发红、肿胀、压痛(右大腿下端疼痛)、关节功能受限等。
3.局部骨膜下穿刺抽液(脓)检查及X线检查。如抽刺液作细菌学检查、血液细菌培养及抗生素敏感度测定。同时进行X线摄片检查。
4.鉴别诊断
注意与急性风湿热、类风湿性关节炎、急性软组织感染及急性化脓性关节炎等疾病相鉴别。
5.辅助检查
有条件者可行MRI及ECT检查。
单纯的皮温升高并不能说明太多问题，皮温升高也可以是其它多种疾病引起的，与B项相比，并不具有重要意义。
【正确答案】 D
【正确答案】 E
四、B
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 早期的合理治疗一般都能保留关节功能。
【正确答案】 B
【答案解析】 髋关节全关节结核晚期病灶清除术，为了彻底清除病灶，避免遗漏死骨或其他病变组织，无论采用前方入路或后方入路，都应设法使股骨头脱位，充分暴露股骨头和髋臼，股骨头脱位是手术最重要的一步，有时还引起病人心脏机能衰竭，血压下降，同时也是外科医师较难操作的步骤。因为病变存在时间较久，关节内已有纤维粘连，甚至已形成纤维强直或骨性强直，脱位往往很困难。
【正确答案】 C
【答案解析】 病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和内旋畸形。
临床执业医师