系统性红斑狼疮

　　病历摘要：女性，28岁。面部红斑5个月，多关节肿痛1周。

　　患者5个月前无诱因出现面部红斑，日光照射后明显，伴频发口腔溃疡，有脱发，未诊治。1周前出现双手指、双腕关节肿胀，疼痛，无发热，发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化，既往体健。否认传染病接触史。无手术、外伤史、未婚，月经正常。无遗传病家族史。

　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。面部皮肤发红，可见散在皮疹，高出于皮肤，呈蝶形分布，无瘙痒及压痛，浅表淋巴结未触及肿大。舌尖部可见3mm×3mm大小溃疡。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手掌指关节，近端指间关节、双腕关节有压痛，右腕关节肿胀。双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7。5×109/L，Plt205×109/L粪常规(-)。尿蛋白(++)，尿沉渣镜检RBC5～6/HP。ANA1：640(均质型)，抗dsDNA抗体150IU/ml，抗ENA抗体(-)。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　考试时间：15分钟

　　评分标准：总分22分

　　一、初步诊断4分

　　系统性红斑狼疮。4分

　　二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)5分

　　1。青年女性。1分

　　2。面部红斑，多关节炎，光过敏，口腔溃疡，脱发。1分

　　3。查体：面部蝶形红斑，口腔溃疡，多关节压痛，右腕关节肿胀。1。5分

　　4。ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性，尿蛋白(++)。尿沉渣镜检RBC5～6/HP。1。5分

　　三、鉴别诊断3分

　　1。类风湿关节炎2分

　　2。肾小球疾病1分

　　四、进一步检查4分

　　1。复查血常规，尿常规。1分

　　2。24小时尿蛋白定量。1分

　　3。抗心磷脂抗体(ACL)，补体C3、C4。1分

　　4。肾穿刺活检。1分

　　五、治疗原则6分

　　1。休息，避免日光照射。1。5分

　　2。糖皮质激素治疗。2。5分

　　3。免疫抑制剂治疗。2分

内容来源：医学教育网

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