田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（—）。
 
　　标准答案：       住  院  病  历
　　姓名：田某某                            性别：男
　　年龄：69                                民族：汉
　　婚况：已婚                              职业：干部
　　主诉：突然言语不清一天。
 　　现病史：患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
        刻下：命名性失语，烦躁失眠。
　　既往史：17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。否认恶性病史。
　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。
　　过敏史：无特殊药，食物过敏史。                         
　　婚育史：已婚。子女体健。
　　家族史：兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。
　　体格检查：
　　T：36.7C     P ：84次/分    R：18次/分     BP：18.0/10.0Kpa
　　整体状况：神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
　　专科检查：神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（—）。
　　实验室检查：头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。
　　中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。
　　西医诊断依据：
　　1.男性，69岁，有糖尿病史17年。
　　2.本次发病表现为突然失语。             
　　3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。
　　4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑梗塞
　　中医诊断：中风 中经络　肝肾阴虚,风阳上扰
　　治法：滋阴潜阳,熄风通络
　　方药：镇肝熄风饮加减
　　龙骨（先）30g    牡蛎（先）30g   代赭石（先）30g   龟版（先） 30g 　白芍10g       玄参15g    天冬15g     牛膝15g    川楝子5g     茵陈20g      麦芽30g   钩藤（后下）15g         菊花 10g          黄芩10g      山栀15g    夜交藤15g  珍珠母（先）15g                             
　　水煎服
　　西医治则：
　　1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林 25mg QD PO 
　　2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
　　3降血糖                                    
                                                               签名：

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孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
 
　　标准答案：       住  院  病  历
　　姓名：孙某某                            性别：男
　　年龄：78                                民族：汉
　　婚况：已婚                              职业：退休
　　主诉：视物不清一天。
　　现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。
　　刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。
　　既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。
　　过敏史：否认药物及食物过敏史。
　　婚育史：配偶体健，子女健康。
　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
　　体格检查：
　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
　　整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
　　全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
　　专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。
　　实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
　　西医诊断依据：
　　1.视物不清一天。
　　2.两眼向右凝视
　　3.CT：额叶中后部低密度灶。
　　4.有高血压病史20年。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑梗塞
　　中医诊断：中风
　　气虚血滞，脉络瘀阻
　　治则：补气活血，通经活络
　　方药：补阳还五汤加减
         黄芪30g               当归10g              赤芍15g           川芎15g       
         桃仁10g               红花10g              地龙10g           党参30g      
         桂枝5g                甘草10g
                                                           水煎服
　　西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO。 
　　2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD。
                                                                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

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赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅CT：右小脑高密度灶。
 
　　标准答案：       住  院  病  历
　　姓名：赵某某                            性别：男
　　年龄：65                                民族：汉
　　婚况：已婚                              职业：退休
　　主诉：言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。
　　现病史：患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。CT示：右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。
　　刻下：言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。
　　既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
　　过敏史：否认药物及食物过敏史。
　　婚育史：配偶体健，子女健康。
　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
　　体格检查：
　　T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
　　整体状况：神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
　　专科检查：神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。
　　实验室检查：右小脑高密度灶。
　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。
　　西医诊断依据：
　　1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。
　　2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。
　　3.头颅CT：右小脑高密度灶，
　　4.有高血压病史20年。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑出血
　　中医诊断：中风 中腑脏  阳闭
　　治则：清肝熄风，辛凉开窍
　　方药：鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减
       羚羊角（先）30g    竹茹15g     天竺15g      石菖蒲30g     远志10g     夏枯草30g      
       水煎服
　　西医治则：
　　1.脱水降颅压 甘露醇125ML IV GTT Q12H   甘油果糖250 ML IV GTT Q12H
　　2.保护胃粘膜  NS20ML+信法丁20MG IV Q12H
　　3.平稳血压    蒙诺1#  QD PO
　　4.平衡电解质  NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD
　　5.记24H出入量.
　　6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H
　　7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.
                                                                   签名：

陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。
 
　　标准答案：       住  院  病  历
　　姓名：陆某某                             性别：男
　　年龄：65岁                               民族：汉
　　婚况：已婚                               职业：退休
　　主诉：无力一天伴言语不利，记忆力减退。
　　现病史：患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。为作进一步治疗，收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
　　刻下：记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。。
　　既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
　　过敏史：否认药物及食物过敏史。
　　婚育史：配偶体健，子女健康。
　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
　　体格检查：
　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
　　整体状况：神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
　　专科检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（—），全身皮肤针刺觉无异常。
　　实验室检查：头颅 CT:右额前低密度灶。
　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。
　　西医诊断依据：
　　1.无力一天伴记忆力减退，言语不利。
　　2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。
　　3.头颅CT：右额前低密度灶。
　　4.有高血压病史。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑梗塞
　　中医诊断：中风　风痰阻络
　　治则：祛风除痰，宣窍通络
　　方药：解语丹加减
　　半夏10g     茯苓30g     白术15g    胆南星10g     全蝎10g     天麻10g    白附子10g     丹参 30g     远志 10g    菖蒲10g   木香5g   羌活10g　甘草5g
　　水煎服
　　西医治则：
　　1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQD PO
　　2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
                                                                   签名：

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推荐：07年临床医师/助理/中医/口腔医师辅导课程