慢性阻塞性肺疾病
1.慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。
(1)肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)(FEV1/FVC)<0.70表明存在持续气流受限。
(2)确定为不完全可逆性气流受限：吸入支气管舒张药FEV1/FVC<0.7及FEV1%预计值<0.8。
2.高危因素：吸烟(重要因素)、职业粉尘和化学物质、环境烟草吸入(被动吸烟)、室内/外空气污染、感染。
3.临床表现
(1)症状：
①慢性咳嗽、咳痰，痰呈白色黏液或浆液性泡沫样，常以晨间或夜间明显;
②进行性加重的呼吸困难;
③慢性支气管炎的表现;
④喘息和胸闷;
⑤晚期可出现呼吸衰竭。
(2)体征：
①桶状胸，呼吸运动减弱;
②语颤减弱或消失;
③叩诊过清音，肺下界下移;
④呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远;
⑤部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。
4.慢性阻塞性肺疾病按严重程度分为4度：轻度、中度、重度、极重度。
5.并发症：自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。
【进阶攻略】重点以了解其临床表现和肺功能检查。
支气管哮喘
1.支气管哮喘：由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症。慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息，出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
2.临床表现：
(1)症状：
①反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音(主要症状)。(发作性胸闷和咳嗽)常在夜间和或清晨发作;
②咳嗽变异型哮喘可仅有咳嗽唯一症状;
③发作时通气过度：呼吸性碱中毒(PH↑，PaO2、PaCO2均下降)，病情再加重CO2升高，呼酸加代酸。
(2)体征：
①胸部叩诊过清音，可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长;
②在轻度或危重哮喘发作哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸;
③中重度哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹异常运动和发绀。
3.并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。
【进阶攻略】气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道高反应性者并非都是支气管哮喘。
【易错易混辨析】支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病鉴别：
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有间断急性发作和加重。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音，但也可能两种疾病共存。
(2)支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家族或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。但当慢性支气管炎合并支气管哮喘时，则难以鉴别。
细菌性肺炎
1.细菌性肺炎是最常见的肺炎，其主要病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
2.按患病环境分类，分为
(1)社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
(2)医院获得性肺炎(HAP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
3.临床表现：咳嗽、发热、胸痛为肺炎的主要症状。
(1)肺炎球菌肺炎：①病因：受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染;②痰：带血或呈铁锈色;③临床特点：肺实变体征;④典型X线：大片。
(2)金黄色葡萄球菌：①病因：皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史(血源性);②痰：脓血痰;③临床特点：血源性可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物;④典型X线：液气囊腔。可并发气胸或脓气胸。
(3)克雷伯杆菌：①痰：砖红色、胶冻状，粘稠脓性;②典型X线：叶间隙下坠。
4.治疗原则：①细菌性肺炎早期给予抗生素治疗、加强支持治疗和及时处理并发症。②肺炎支原体肺炎，首选药物为大环内酯类抗生素。③病毒性肺炎：以对症治疗为主，原则上不宜应用抗生素预防细菌感染。
【进阶攻略】掌握各种细菌引起肺炎的特殊临床表现，要能够区分。对比记忆效果更佳。
高血压概述、临床表现和并发症
1.高血压：是一种以体循环动脉收缩期和(或)舒张期血压持续升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高血压。
2.临床表现
(1)症状：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。一般症状有头晕、头痛、心悸、颈项板紧、疲劳等，呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重。
(2)体征：冬季血压较高，夏季较低;夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高;在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。
(3)恶性或急进型高血压：舒张压持续≥130mmHg，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。
3.并发症
(1)高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，短期内血压急剧上升。
(2)高血压脑病：发生在重症高血压患者，脑水肿。
(3)脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
(4)心力衰竭。
(5)慢性肾功能衰竭。
(6)主动脉夹层。
【进阶攻略】高血压的定义标准要牢记，高血压的一般规律和并发症要掌握。
高血压诊断及治疗
1.诊断标准：安静休息时测量的血压值，非药物状态下2次以上，非同日多次重复血压测定所得的平均值，同时排除其他疾病导致的继发性高血压。
2.血压水平定义：根据收缩压和舒张压。
正常高值：120——139和(或)80——89;
1级高血压(轻度)：140——159和(或)90——99;
2级高血压(中度)：160——179和(或)100——109;
3级高血压(重度)：≥180和(或)≥110。
3.改善生活行为：①减轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在<25kg/m2;②减少钠盐摄入：以不超过6g为宜;③补充钙和钾盐;④减少脂肪摄入;⑤戒烟、限制饮酒;⑥增加运动。
4.治疗原则：①迅速降低血压：选择适宜有效的降血压药物;②控制性降压;③合理选择降血压药;在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物;④避免使用的药物：不主张用利血平治疗高血压急症。
【进阶攻略】当高血压患者有临床并发症或糖尿病时，无论血压水平为几级，都定义为极高危组。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病：是指由于冠状动脉结构或功能异常导致心肌缺血缺氧而发生的心脏疾病，也叫缺血性心脏病。最常见的原因是冠状动脉粥样硬化性狭窄。冠心病分为五种类型：心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。
2.心绞痛按照其发作有无劳力性诱因可分为劳力型和自发型两类：
(1)劳力型：由加快心率、增强心肌收缩力引起症状发作。
(2)自发型：发作没有任何心率加快、心肌收缩力增强诱因。休息状态下发生的心绞痛称为静息型心绞痛。
3.临床表现
(1)症状：典型的劳力型心绞痛症状是在体力活动或情绪变化当时发生的。症状多表现为心前区或胸骨后压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质。持续数分钟，经停止活动休息或含服硝酸甘油后缓解。有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部、下颌等部位。症状严重时可伴出汗。部分患者在症状性质、部位、放射等方面可有不典型的表现。
(2)体征：心绞痛发作无特异性阳性体征。症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。有时可闻及第4心音，缺血范围类及乳头肌时可能闻及二尖瓣收缩期杂音。
4.辅助检查
(1)心绞痛发作时典型心电图变化是呈节段性分布的ST段水平或下斜型压低，其他变化包括T波低平、双相或倒置。
(2)冠状动脉造影：是冠状动脉病变影像学诊断的“金标准”。
5.治疗
(1)稳定型心绞痛的治疗目的是降低心血管不良事件。药物治疗：抗血小板、抗心绞痛、调节血脂、控制血压、控制血糖。
(2)变异型(血管痉挛性)心绞痛首选药物是钙通道阻滞剂如硝苯地平，禁用β受体阻滞剂。由冠状动脉痉挛所致，故用钙解痉。
6.急性心肌梗死发病机制：冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。
7.临床表现：胸骨后或心前区持续、剧烈压榨样闷痛，症状持续30分钟以上，可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解。可有出汗、恶心、呕吐等伴随症状，部分患者有濒死感。合并心律失常、心功能不全时有相应症状。
8.经典的心肌梗死诊断标准是：①典型的缺血样胸痛持续超过30分钟;②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化;③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律。这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。
【进阶攻略】心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。
胃炎
(一)急性胃炎
1.急性胃炎的常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，用解痉药物可缓解。
(1)药物和应激引起的急性胃炎：多数可出现内镜下急性糜烂出血性的表现，严重者发生急性溃疡并大量出血。烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡，主要表现为呕血或黑便。
(2)急性感染或食物中毒引起的急性胃炎：常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴腹泻(部分患者可无腹泻)，可出现脱水，甚至低血压。
(3)腐蚀性胃炎：常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。
2.诊断：确诊则有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24——48小时内进行。胃镜表现为以弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
3.治疗
(1)抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
(2)对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水100——200ml加去甲肾上腺素8——16mg口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。
(二)慢性胃炎
1.慢性萎缩性胃炎分类
(1)多灶萎缩性胃炎(B型胃炎)：以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起。
(2)自身免疫性胃炎(A型胃炎)：多位于胃体部，自身免疫引起，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。
2.临床表现：慢性胃炎多数症状轻，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，症状的有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变无肯定的相关性。
3.辅助检查：胃镜检查并同时活检做组织病理学检查是最可靠的诊断方法。
4.诊断：确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。
【进阶攻略】重点掌握临床表现和诊断。
消化性溃疡
1.消化性溃疡：包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。主要病因：幽门螺杆菌和非甾体抗炎药，胃酸在溃疡形成中起关键作用。
2.临床表现：上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：
(1)慢性过程 病史可达数年至数十年。
(2)周期性发作 发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。
(3)发作时上腹痛呈节律性，可在服用抗酸药后缓解。
①DU表现为疼痛在两餐之间发生(饥饿痛)，持续至下餐进食后缓解;部分患者(DU患者较多见)疼痛还会在午夜发生(夜间痛)。
②GU表现为餐后约1小时发生(餐后痛)，经1——2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。
(4)部分患者无上述典型疼痛，而仅为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。
3.辅助检查
(1)胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。
(2)X线钡餐检查：龛影，对溃疡有确诊价值。适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。
(3)胃液分析和血清促胃液素测定：一般仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。
4.并发症
(1)出血：是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因;
(2)穿孔：分为急性、亚急性和慢性三种类型，以第一种常见;
(3)幽门梗阻：主要是由DU或幽门管溃疡引起;
(4)癌变。
5.保护胃黏膜药物
(1)铝制剂：全身不良反应少，但便秘常见。
(2)铋制剂：可能发生铋在体内过量积蓄，不宜长期服用。
【进阶攻略】诊断消化性溃疡的重要线索是慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，确诊有赖胃镜检查。胃镜检查可确定有无胃、十二指肠溃疡存在。与胃溃疡注意鉴别的疾病是胃癌。
食管癌
1.临床表现
(1)早期症状常不典型。常在吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。
(2)进行性咽下困难一般是食管病变进展期的典型症状，常常已经是中晚期食管癌。
(3)患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛说明已经是晚期，癌已侵犯食管旁组织。
(4)体格检查：大多数食管癌患者可以没有任何明显阳性体征。对中晚期食管癌患者应特别注意锁骨上及颈部有无肿大淋巴结，有无头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，有无骨痛，皮下结节，肝肿块和腹水、胸水等远处转移体征。
2.诊断
(1)食管X线稀钡双重对比造影检查：是影像学诊断的首选。
早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留;③小的充盈缺损;④小龛影。
中、晚期：有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。
(2)内镜检查：是诊断食管癌的首选方法，对于食管癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
(3)CT扫描检查：主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。
【进阶攻略】重点掌握临床表现和食管X线检查。
临床执业医师